移動醫(yī)生工作站已經(jīng)在中大醫(yī)院得到應(yīng)用(右圖)

作為如今實(shí)踐電子病歷名聲在外的醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在劉乃豐看來，電子病歷最大的價值在于，可以把醫(yī)院每時每刻產(chǎn)生的與病人相關(guān)的數(shù)據(jù)組織、存放起來，隨著數(shù)據(jù)的開發(fā)、利用，“這在將來一定會產(chǎn)生巨大的效益”。而這些效益將主要體現(xiàn)在兩個方面，一是為醫(yī)院管理的規(guī)范化提供依據(jù)，二是為醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提高，為臨床治療方案提供決策支持。

電子病歷系統(tǒng)如今就等于中大醫(yī)院的信息資源平臺，成了匯集各個子系統(tǒng)信息，改進(jìn)整個醫(yī)院管理的抓手。“比如我們加載了合理用藥系統(tǒng)，開始醫(yī)生也不大理睬，后來發(fā)現(xiàn)這個東西確實(shí)管用”。在中大醫(yī)院，每個醫(yī)生開出的醫(yī)囑都要通過9個方面的檢驗(yàn)、審核，出現(xiàn)問題時，系統(tǒng)會自動進(jìn)行提示，比如配伍有無禁忌，有無交互作用，孕婦小孩能否用，給藥途徑有沒有問題等，這使得醫(yī)院在安全和規(guī)范上有了很大提高。

“開始我覺得我們?nèi)揍t(yī)院，教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)生開醫(yī)囑應(yīng)該沒問題吧，結(jié)果報警的次數(shù)非常多。我們把數(shù)據(jù)反饋給相關(guān)科室，后來就發(fā)現(xiàn)各科室開始很注重這方面的管理，醫(yī)囑明顯改善，報警次數(shù)減少，醫(yī)生習(xí)慣養(yǎng)好了，真是比三令五申的效果還要好”。作為醫(yī)院管理者，劉乃豐對此有著直接的感觸。電子病歷平臺整合匯聚的信息加上針對性的、獨(dú)具匠心的管理措施，成了劉乃豐改進(jìn)醫(yī)院管理的最佳手段。

這里頭一個典型的事例就是應(yīng)對門診大處方。大處方加重了病人負(fù)擔(dān)，損害醫(yī)院形象，可原來一再強(qiáng)調(diào)，效果卻并不好。“后來我們想了個招，請軟件公司開發(fā)了一個小軟件，把每個科室，每個人的處方分類統(tǒng)計，對高單價處方進(jìn)行友情提醒”。幾個月以后，拿出統(tǒng)計來一看，大處方的數(shù)量直線下降，管理非常有效。如今，中大醫(yī)院還建立了“黑名單”制度，大處方多的醫(yī)生，將面臨高至50%的抽查率，而大處方少的醫(yī)生，被抽查率僅為10%，甚至可以享受免檢待遇。

中大醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用，在管理規(guī)范化的同時，也在向管理敏捷化、精細(xì)化邁進(jìn)。比如藥庫管理，如今中大醫(yī)院的貴重藥管理計量單位可細(xì)化到“半片”。半片什么概念?一個病房里一片藥兩人分著吃。“原來一人吃半片，另半片就浪費(fèi)掉了，還是一人收一片藥錢”，細(xì)化到半片之后，減輕了病人的負(fù)擔(dān)，醫(yī)院管理也得到了提升。

現(xiàn)在，中大醫(yī)院還打算結(jié)合電子病歷的數(shù)據(jù)，建立CRM(客戶關(guān)系管理)系統(tǒng)、給固定病人做個人帳戶。病人在通過電子支付手段付完費(fèi)用后，到達(dá)藥房時，窗口已經(jīng)把藥品準(zhǔn)備好了，整個取藥過程將大大加快。從而在更多的細(xì)節(jié)上體現(xiàn)了服務(wù)敏捷化和精細(xì)化。”

當(dāng)信息化成為學(xué)科

讓劉乃豐頗感自豪的是，如今，中大醫(yī)院的信息化應(yīng)用已經(jīng)不只是一個IT項目，還作為一個學(xué)科，一個學(xué)術(shù)方向在進(jìn)行探討。

中大醫(yī)院承擔(dān)了江蘇省科技廳聯(lián)合衛(wèi)生廳的一個重大項目：“門急診流程重組與資源優(yōu)化配置的研究”。該課題的核心是依賴信息平臺，實(shí)現(xiàn)門診無紙化，大力發(fā)展新的醫(yī)療消費(fèi)模式———預(yù)約就診。“醫(yī)院看病有時段高峰，大家都擠在一起排隊，很多慢性病完全可以晚點(diǎn)來。所以我們大力發(fā)展電話、網(wǎng)上、短信預(yù)約。甚至于我們打算發(fā)展自主掛號機(jī)，老病人可以在醫(yī)生工作站直接掛號，病人的體驗(yàn)也會很好，更能減少來回候診的時間”，劉乃豐介紹道。

另一個探索的方向在于“電子病歷+臨床路徑”究竟能給醫(yī)生提供何種決策支持，在醫(yī)院管理提升之外使醫(yī)院業(yè)務(wù)得到提升?這也是電子病歷應(yīng)用中難度最大的核心問題。“我們現(xiàn)在醫(yī)生做什么樣的治療決策是最合理、最優(yōu)化、最符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的?同樣是闌尾炎，各個醫(yī)院就診價格不同，醫(yī)生意見也不同”。

“我們申請到了教育部的一個項目，研究基于電子病歷的心血管常見病的臨床路徑。比如急性心肌梗死如何醫(yī)治?第一，確定所有該提供收集整理的信息完整、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范;第二步，進(jìn)行診斷，和相應(yīng)的疾病做鑒別;第三步，決定治療策略是保守、介入還是搭橋。這里頭就產(chǎn)生流程了。醫(yī)生不容易遺漏，隨意性降低，甚至我可以在需要決策的時候，提供知識庫的支持，提出智能的建議、提醒。這是電子病歷應(yīng)用的更高層次”。

按照國外的應(yīng)用理論，電子病歷的應(yīng)用可分五大階段。早期是收集資料;其后是數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化;再發(fā)展到后來是數(shù)據(jù)的共享，跨院查閱原來的病歷;然后是實(shí)現(xiàn)知識庫功能;最高層次則是輔助決策。

同時也擔(dān)任東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院院長的劉乃豐，如今還給本科生開設(shè)了一門課，叫作《醫(yī)學(xué)信息學(xué)》，“目的是讓我們的醫(yī)生未來走進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院之后不要對著屏幕很茫然”。劉乃豐也一直想辦一個研究生課程班，專門培養(yǎng)醫(yī)院的信息科長。“我想最好是有醫(yī)學(xué)背景的再來學(xué)計算機(jī)，要懂醫(yī)院的工作流程，重要是學(xué)會如何適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用信息技術(shù)，如何把需求變成信息化的規(guī)劃和要求”。

江蘇省人民醫(yī)院：先穩(wěn)健，再創(chuàng)新

每天，江蘇省人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的手機(jī)都會準(zhǔn)時收到這樣的短信：×月×日，本部門診為××××，急診數(shù)為×××，分院門診數(shù)為××××，急診數(shù)為×××……幾條短信一綜合，省人民醫(yī)院的當(dāng)日運(yùn)營情況盡收眼底。

這個看上去頗有“移動信息化”味道的“前沿應(yīng)用”，其實(shí)實(shí)現(xiàn)起來一點(diǎn)也不復(fù)雜。“將一部手機(jī)連上PC，將每天HIS系統(tǒng)生成的簡報按照權(quán)限，定時短信群發(fā)給相關(guān)人員就可以了。”

在江蘇省人民醫(yī)院信息中心主任黃如春、副主任王忠民看來，信息化有時候就是這么簡單，甚至不需要太先進(jìn)的技術(shù)，穩(wěn)定的業(yè)務(wù)系統(tǒng)加上對業(yè)務(wù)的理解，同樣可以深挖出令人印象深刻的應(yīng)用。“我們是穩(wěn)健型，首先目的是以業(yè)務(wù)系統(tǒng)支持臨床應(yīng)用，保證醫(yī)院的正常運(yùn)行。第一步先把這個目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，然后再是創(chuàng)新”。

這也正是黃如春、王忠民在對待電子病歷時態(tài)度謹(jǐn)慎的原因。去年10月，江蘇省人民醫(yī)院更新了其HIS系統(tǒng)。“當(dāng)時關(guān)于電子病歷我們考慮進(jìn)去了，有這塊功能，但并不是一個專業(yè)的系統(tǒng)。我們2006年主要目標(biāo)，也是把現(xiàn)有系統(tǒng)的穩(wěn)定性做好———由于系統(tǒng)更換不久，這還需要一個過程。在這個基礎(chǔ)上，明年再開始嘗試電子病歷。就算那時，江蘇省人民醫(yī)院也將立足于現(xiàn)有系統(tǒng)的本身來進(jìn)行發(fā)展，爭取找到好的合作伙伴，而不會一味去追求技術(shù)上的領(lǐng)先。”

之所以這樣考慮，一是目前衛(wèi)生部對電子病歷仍沒有明確的指示，各個層次的做都是探索性的，未來一旦與頒布標(biāo)準(zhǔn)不符就有可能要推倒重來;另一個致命的打擊在于醫(yī)療糾紛這一塊，由于國家對電子病歷系統(tǒng)沒有一個規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，這就使得法律界對電子病歷的地位仍不認(rèn)可。“到現(xiàn)在，我國的電子簽名法在醫(yī)療行業(yè)還沒有確定的條款。即便是醫(yī)院無紙化了，仍然要實(shí)行雙軌制。我們處方都是打印出來，電子化和手工的并行。”

“我們的想法是不能落伍，但是我們也不做先行者。我們的策略是，保持穩(wěn)健的信息化節(jié)奏”， 在黃如春看來，這才是適合江蘇省人民醫(yī)院的低風(fēng)險的信息化模式。

江蘇省人民醫(yī)院在追求超前上曾付過不少的學(xué)費(fèi)。1995年，江蘇省人民醫(yī)院就開始了醫(yī)療信息化，當(dāng)時用的是一家跨國公司提供的HIS系統(tǒng)，結(jié)果遇到了很大的阻力，“利用開醫(yī)囑、用醫(yī)囑都是非常的困難”。最終，這套系統(tǒng)并沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

黃如春、王忠民認(rèn)為，相比技術(shù)，信息化過程中最重要的還是溝通、理解，這樣才能最大限度地使IT系統(tǒng)得到應(yīng)用。“我們常常是做完一個東西，大家用了之后都說，這個東西不錯，但是在做之前，反對聲很大。特別是涉及到流程的優(yōu)化，每次總會有人提出一大堆的理由，而你一個理由都沒有，只有做了才知道效果。”

如今，黃如春參加的院每周例會所累計的紀(jì)要已經(jīng)有了厚厚的幾本，信息化的過程也成了溝通打磨的過程。

黃如春他們還經(jīng)常要動些腦筋，配合大形勢來推廣信息化應(yīng)用。“比如上醫(yī)保，要用到電腦了，別的地方是在收費(fèi)員這里進(jìn)行錄入的，我們借機(jī)要求說，醫(yī)生要看到醫(yī)保的病人，就必須要通過電腦來開處方。對醫(yī)生來說，病人是最重要的，這就促使他把系統(tǒng)學(xué)起來、用起來”。此外，在信息科的建議之下，醫(yī)院還特地采取了一些獎勵的措施，對上線的醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)莫剟睢?/p>

至今令黃如春印象深刻的是在醫(yī)院河西分院推廣電子處方的過程。當(dāng)時的分院長對此的支持力度很大，開業(yè)的時候就要求所有醫(yī)生必須采用電子處方。全面推開后，效果被反饋回來，反過頭來促進(jìn)了總院醫(yī)生對系統(tǒng)的理解，“大家的接受程度馬上就不一樣了”。“歸到底，技術(shù)上不是問題，主要在于理解和溝通”。

如今令黃如春、王忠民傷腦筋的還是在于醫(yī)院太大了。各個部門、各個領(lǐng)域仍然時不時地可以發(fā)現(xiàn)可產(chǎn)生新的應(yīng)用的地方，直令人感慨溝通無止境。黃如春笑言，最近和負(fù)責(zé)派車接送病人就診的同事聊天，才發(fā)現(xiàn)其實(shí)這也可以和醫(yī)院信息系統(tǒng)結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)精確調(diào)度，不用再在醫(yī)院門口苦等了。當(dāng)時就把那位對IT不太在行的同事樂得美滋滋的，馬上回去研究起了系統(tǒng)。而類似的不起眼卻實(shí)用的應(yīng)用，還有待于在醫(yī)院的各個層面進(jìn)行挖掘。

江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院：選尋最佳方案

在江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心主任黎偉強(qiáng)的眼里，信息化過程中最重要的，還是找到適合自己的最佳方案。

江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院信息化起步于1997年。由于醫(yī)院的性質(zhì)，設(shè)有3個分院，根據(jù)省醫(yī)保的管理要求，必須要動態(tài)連接，由分院到總院，再將醫(yī)保數(shù)據(jù)傳到醫(yī)保中心去。而這樣一個看似簡單的傳輸問題，讓黎偉強(qiáng)很是費(fèi)了一番腦筋。

“醫(yī)院和社會保障主管部門的聯(lián)系是通過廣域網(wǎng)絡(luò)的連接來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)的交換。而醫(yī)院之外分院的數(shù)據(jù)則是通過兩個廣域網(wǎng)絡(luò)的連接，才能實(shí)現(xiàn)分院的數(shù)據(jù)到醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸。由于需要多級網(wǎng)絡(luò)路由的往返，才能通過病人身份的認(rèn)證，給數(shù)據(jù)的傳輸速度帶來了很大的影響。”

“身份認(rèn)證必須從分院經(jīng)過一級路由到我們院，再從我們院傳輸出去，到醫(yī)保中心，驗(yàn)證病人身份后，返回我院，然后再進(jìn)行掛號，整個過程要半分鐘左右，病人就只能一直等。省醫(yī)保開始全線上線后，我們傳不了，只能靠手工流轉(zhuǎn)。我們在省醫(yī)保這個口子上，人數(shù)，數(shù)據(jù)和江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院的差不多，掛號掛不了，實(shí)在是急得不得了”。

按照傳統(tǒng)的做法，黎偉強(qiáng)不斷地在網(wǎng)絡(luò)調(diào)試上做努力，卻一直沒有找到好的解決辦法。偶然的機(jī)會，黎偉強(qiáng)打聽到正好有一家兄弟醫(yī)院在采用了Citrix系統(tǒng)之后效果很好?，F(xiàn)場參觀后，黎偉強(qiáng)頓時就覺得找到了路。在Citrix的系統(tǒng)中，所有程序都在遠(yuǎn)程服務(wù)器運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)需要傳輸?shù)闹皇墙?jīng)過Citrix ICA技術(shù)處理的屏幕刷新、鍵盤敲擊、鼠標(biāo)移動等信息，不再需要病人身份信息在網(wǎng)絡(luò)上流轉(zhuǎn)。這就大大提高了遠(yuǎn)程讀取的速度。

如今，整個省醫(yī)保掛號端口的身份認(rèn)證過程現(xiàn)在耗時一般5秒，甚至1秒、2秒，良好的效果黎偉強(qiáng)深深感到了找到最佳方案的重要性。

“現(xiàn)在我們也希望在這個系統(tǒng)上進(jìn)一步開發(fā)其他的應(yīng)用，比如醫(yī)院院長在外辦公，他只要到VPN或者是撥號的線路上，就可以實(shí)時地看到醫(yī)院的運(yùn)作情況。目前對HIS的支持也是通過遠(yuǎn)程來進(jìn)行的。系統(tǒng)更新、服務(wù)器支持只需要放到Citrix里頭，終端不需要再發(fā)布系統(tǒng)”。

如今，江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院已建立了比較齊全的信息化項目，“門診線、病房線、醫(yī)療統(tǒng)計、衛(wèi)生統(tǒng)計都有了，現(xiàn)在上了門診診監(jiān)，今年的任務(wù)一是上LIS系統(tǒng)，二是上電子病歷”。而除了業(yè)務(wù)系統(tǒng)外，另一項重要任務(wù)便是啟動異地容災(zāi)備分的工作。“現(xiàn)在病人在我們醫(yī)院的門診號都是唯一的，以備檢索，和以前的流水號不同。因此對以往資料的保存有了更進(jìn)一步的要求。如果斷線后，這個共享到診監(jiān)和收費(fèi)、預(yù)約的號碼查不到，對系統(tǒng)的影響將非常大。”

黎偉強(qiáng)坦言，如今在系統(tǒng)安全問題上，醫(yī)院面臨的壓力非常大。越來越多的系統(tǒng)采取了單服務(wù)器的處理模式，那么是不是每個服務(wù)器都需要做冗余、容錯?再有系統(tǒng)分任務(wù)時，如何解決系統(tǒng)壓力?如果能把門診和病房分開，用兩個服務(wù)器各走各的，出現(xiàn)問題互為備分，是否是解決網(wǎng)絡(luò)瓶頸比較理想的模式?然則現(xiàn)有系統(tǒng)是否要進(jìn)行更換?更換是不是會對醫(yī)院信息化的進(jìn)程造成負(fù)面影響?

“1999年系統(tǒng)上線以來我們一直面臨這樣的壓力，如果出現(xiàn)問題，怎樣來保證我們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不會下降?醫(yī)療系統(tǒng)要么不出問題，一出就是大問題”。

如今，江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院的電子病歷選型工作也已經(jīng)啟動，黎偉強(qiáng)笑言，這一番挑選，對于究竟如何找到最佳電子病歷方案又有了自己的思考。“我非常想寫這樣一篇文章，寫我選擇電子病歷，注意了哪些點(diǎn)，我有怎樣一個認(rèn)識的過程。希望能為大家提供一個借鑒的思路”。

黎偉強(qiáng)覺得，醫(yī)療信息最值得看重的是信息共享。“病人在我們醫(yī)院里看了多次，沒有治愈。好轉(zhuǎn)出院，每次的治療方案都可能是不一樣的，那么他每次的治療，好轉(zhuǎn)情況都可以作為知識庫來共享。如有新的病，和以往的病史有什么聯(lián)系”?“另一方面則是病歷的規(guī)范化，質(zhì)量控制，是否符合病歷書寫規(guī)范。在看病難、看病貴的情況下，如何給病人提供好的醫(yī)療方案，降低費(fèi)用?如何充分利用數(shù)據(jù)資源來幫助病人?”

由此，黎偉強(qiáng)覺得電子病歷的選型，首先得看流程是不是做得好，做得自然。“有的醫(yī)院還沒有建設(shè)醫(yī)生工作站，醫(yī)生工作站主要是下醫(yī)囑，那么在電子病歷中包含下醫(yī)囑的部分應(yīng)該是非常自然的需求，但是在有的系統(tǒng)里就沒有。下完醫(yī)囑應(yīng)該共享到護(hù)士工作站，護(hù)士進(jìn)行復(fù)核，單獨(dú)下醫(yī)囑不是不能用，但是這樣一來流程就略顯不自然”。

二是看電子病歷是否能規(guī)范多方面的管理。“醫(yī)生的病歷管理，護(hù)士的質(zhì)控管理，作為病區(qū)管理的源頭，所有質(zhì)量管理的內(nèi)容都應(yīng)該從電子病歷延伸過來，護(hù)理管理涉及的內(nèi)容實(shí)際也都在這里，有的系統(tǒng)有非常詳細(xì)的護(hù)理管理的信息和功能，但是有的系統(tǒng)則沒有”。

三是里面流程的處理，在細(xì)節(jié)上是不是非常到位。比如打印一條醫(yī)囑的時候，一定有醫(yī)囑執(zhí)行時間和醫(yī)囑停用時間，有的沒有醫(yī)囑停用時間給病人造成困惑。這還是流程處理的細(xì)節(jié)沒有掌握好。“比如病人入院前的檢查，這方面是非常體現(xiàn)一家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的，如果這個界面做得非常詳細(xì)，那么說明你這家軟件開發(fā)企業(yè)對這個病人的方方面面都觀察到了”。

黎偉強(qiáng)總結(jié)道，“對醫(yī)療系統(tǒng)的提供商來說，比高下的就是在于對醫(yī)院流程、醫(yī)院業(yè)務(wù)的熟悉程度了。”

zengdongjun