醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢，管好用好醫(yī)保基金是醫(yī)療保障部門的首要任務(wù)。某市醫(yī)保局根據(jù)相關(guān)文件要求，現(xiàn)需利用信息化手段提高監(jiān)管效率，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、患者、資源既能進(jìn)行整體畫像分析又能進(jìn)行詳單查看，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，加深對(duì)全市醫(yī)保基金的管理和分析。

解決方案

該市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管開展之初，就充分發(fā)揮信息化、大數(shù)據(jù)的支撐作用，目前已在全市范圍內(nèi)建設(shè)了相當(dāng)完善的監(jiān)管機(jī)制、方式，根據(jù)省市醫(yī)療保障政策等相關(guān)文件要求，現(xiàn)對(duì)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管管理體系進(jìn)一步建設(shè)。為解決這一需求，該市醫(yī)保局決定采用美創(chuàng)科技數(shù)據(jù)治理和可視化方案助力醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，具體如下：

美創(chuàng)科技數(shù)據(jù)治理和可視化方案架構(gòu)

01、通過美創(chuàng)數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集，并通過數(shù)據(jù)治理形成標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)采集進(jìn)行全域業(yè)務(wù)、全流程作業(yè)的數(shù)據(jù)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)完善的平臺(tái)性能與作業(yè)執(zhí)行情況的統(tǒng)計(jì)與監(jiān)控。

02、已建立決策分析數(shù)據(jù)庫（與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫秒級(jí)同步），對(duì)本項(xiàng)目所需的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，為監(jiān)管服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持。

03、數(shù)據(jù)應(yīng)用，可以分階段按需，持續(xù)完善醫(yī)療保障數(shù)據(jù)大腦和全市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管應(yīng)用。

04、整個(gè)應(yīng)用體系，都需要納入數(shù)據(jù)安全保障體系、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃體系及數(shù)據(jù)運(yùn)維體系。為監(jiān)管服務(wù)系統(tǒng)提供高質(zhì)量的安全、標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)維服務(wù)。

美創(chuàng)科技數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)

本項(xiàng)目使用美創(chuàng)數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)，完成了對(duì)醫(yī)保參保庫、資源庫、結(jié)算庫，稽核庫、異地就醫(yī)等各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫的歷史全量數(shù)據(jù)的抽取及增量數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集。面對(duì)大量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)依賴先進(jìn)的底層架構(gòu)設(shè)計(jì)，可以做到無侵入、可續(xù)傳、實(shí)時(shí)完整的數(shù)據(jù)采集，主要有以下幾大技術(shù)特點(diǎn)：

美創(chuàng)數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)技術(shù)特點(diǎn)

一、基于日志的非入侵實(shí)時(shí)增量采集（對(duì)于生產(chǎn)無影響，秒級(jí)同步延時(shí)）；

二、適配數(shù)據(jù)集中（如各級(jí)主管單位做數(shù)據(jù)集中）、數(shù)據(jù)回流（如省集中數(shù)據(jù)分發(fā)）、數(shù)據(jù)遷移、數(shù)據(jù)交換等各種數(shù)據(jù)同步場景；

三、支持空中清洗（在同步過程中進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升）；

四、支持?jǐn)?shù)據(jù)脫敏（保證在數(shù)據(jù)交換過程中的數(shù)據(jù)安全）；

五、支持?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)賬，對(duì)于同步結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的保障，并提供數(shù)據(jù)自動(dòng)修復(fù)的能力。

正是基于上述優(yōu)秀的產(chǎn)品技術(shù)特點(diǎn)，為本項(xiàng)目后續(xù)整體的數(shù)據(jù)分析及開發(fā)工作提供了堅(jiān)實(shí)的支撐及數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

此次建設(shè)內(nèi)容分為醫(yī)療保障數(shù)據(jù)大腦和醫(yī)療保障基金綜合分析兩部分，以下為具體內(nèi)容：

01、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)大腦建設(shè)

1）醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管

對(duì)全市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)方面的各指標(biāo)變化進(jìn)行監(jiān)管,包含：當(dāng)日刷卡監(jiān)管、支付金額監(jiān)管、 均次費(fèi)用監(jiān)管、總費(fèi)用監(jiān)管。

2）參保信息監(jiān)管

對(duì)參保信息進(jìn)行監(jiān)管,包含：全市參保信息監(jiān)管、參保金額監(jiān)管、城鄉(xiāng)居民參保監(jiān)管。

3）醫(yī)保資源監(jiān)管

對(duì)全市醫(yī)保資源及醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)信息監(jiān)管，包含：醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源監(jiān)管、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源監(jiān)管、醫(yī)師監(jiān)管以及醫(yī)保資源地圖監(jiān)管。

4）醫(yī)?；鸨O(jiān)管

對(duì)全市醫(yī)保基金監(jiān)管，主要包含醫(yī)保基金收入、支出監(jiān)管。

5）醫(yī)?；鸾】悼傆[

綜合展示醫(yī)保整體整體情況，醫(yī)保資源概覽，醫(yī)保服務(wù)概覽，醫(yī)?；鸶庞[，患者分析概覽等情況。

6）醫(yī)?；鸢踩刈o(hù)

守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，打擊醫(yī)保欺詐騙保等行為。

部分建設(shè)成果展示

02、醫(yī)療保障基金綜合分析建設(shè)

1）醫(yī)保定點(diǎn)監(jiān)管

資源分布不均衡，配置不公平，是我國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的最突出的問題。通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管。監(jiān)管功能包含:診療服務(wù)監(jiān)管功能、基金支出監(jiān)管功能、醫(yī)護(hù)資源監(jiān)管功能、床位資源監(jiān)管功能。

2）醫(yī)保基金實(shí)時(shí)支付監(jiān)管

醫(yī)?；饘?shí)時(shí)支付監(jiān)控，主要通過各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗罩胶鉅顩r，通過可視化分析手段對(duì)收支結(jié)余情況一目了然，通過醫(yī)?；饘?shí)時(shí)支付情況分析加強(qiáng)醫(yī)?；饘?shí)時(shí)監(jiān)管。監(jiān)管功能包含:醫(yī)保基金收入監(jiān)管功能、醫(yī)保基金收入監(jiān)管功能、醫(yī)保基金結(jié)余監(jiān)管功能、醫(yī)保基金實(shí)時(shí)支付監(jiān)管功能。

3）患者畫像分析

患者畫像分析，通過患者數(shù)據(jù)進(jìn)行畫像，醫(yī)療患者群體體征及患者個(gè)體情況，發(fā)現(xiàn)異常的費(fèi)用并進(jìn)行個(gè)案的深入分析。分析功能包含：患者群體畫像分析、患者個(gè)人畫像分析、就醫(yī)軌跡分析、醫(yī)療保障基金綜合分析。

4）規(guī)定病種醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管

當(dāng)前，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為危害人民健康的頭號(hào)殺手，慢病花費(fèi)也隨之增長，監(jiān)管功能包含：慢病費(fèi)用監(jiān)管功能、住院天數(shù)監(jiān)管功能、詳細(xì)清單監(jiān)管功能。

5）生育患者監(jiān)管

對(duì)生育患者提供監(jiān)管功能，監(jiān)管功能包含：生育患者基本畫像功能、住院天數(shù)監(jiān)管功能、詳細(xì)清單監(jiān)管功能。

6）藥品與醫(yī)用耗材監(jiān)管

醫(yī)保系統(tǒng)中的藥品庫存管理監(jiān)管，能夠提供庫存預(yù)警,并且為庫存有效管理提供決策支持已經(jīng)成為醫(yī)保系統(tǒng)所關(guān)注的重大問題。而且能夠從庫存管理數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題,同時(shí)還能夠進(jìn)行庫存預(yù)警并，從而實(shí)現(xiàn)藥品庫存進(jìn)行了有效的實(shí)時(shí)監(jiān)管。

7）異地就醫(yī)監(jiān)管

通過異地結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的數(shù)據(jù)監(jiān)管。能分區(qū)域進(jìn)行異地結(jié)算信息監(jiān)管，并能通過直觀的地圖展示異地結(jié)算信息。

8）監(jiān)管報(bào)表完善

依據(jù)最新的醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管報(bào)表進(jìn)行完善，減少業(yè)務(wù)人員搜集數(shù)據(jù)整合報(bào)表的工作量，提升工作效率。

部分建設(shè)成果展示

客戶收益

? 通過本項(xiàng)目的建設(shè)取得良好的經(jīng)濟(jì)效益，使得欺詐騙保現(xiàn)象得到有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長有效控制，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違法行為，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用營造良好的社會(huì)環(huán)境。

? 通過本項(xiàng)目的建設(shè)為該市在維護(hù)基金安全工作上引入新技術(shù)手段，形成多層次、立體化的基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，織就了保障人民群眾健康的安全網(wǎng)，為醫(yī)保部門創(chuàng)新管理模式、維護(hù)基金安全探索了經(jīng)驗(yàn)。

? 本項(xiàng)目建成運(yùn)營后可進(jìn)一步明確各方權(quán)責(zé)，著重從完善醫(yī)保基金使用監(jiān)管的主體、形式、措施、違規(guī)行為的種類以及法律責(zé)任等方面，夯實(shí)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的法律基礎(chǔ)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療違法行為。

? 通過本項(xiàng)目的建設(shè)可為醫(yī)保決策提供數(shù)據(jù)支持，挖掘和分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的違規(guī)線索，為日常巡查稽查提高技術(shù)數(shù)據(jù)支撐。通過大數(shù)據(jù)手段構(gòu)建標(biāo)簽畫像、自動(dòng)預(yù)警服務(wù)，提升政府行政管理效率和社會(huì)服務(wù)水平。

來源：壹點(diǎn)網(wǎng)

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